江西省南昌市东湖区医疗保障局“123”守护百姓“看病钱”“救命钱”-江西政企信息-政公网

　　“1”:强化党建引领

　　为做好基金监管政策宣传及辖区两定机构管理工作,该局全面落实局机关和医保经办服务干部党建+“1+1>2”包户联系责任。局机关党员干部下沉到辖区内12个镇、街道、管理处开展打击欺诈骗保、征缴和经办服务等政策宣传活动,将医保政策“搬到”居民家门口,真正将医疗保障各项惠民政策落到实处,打通服务群众的“最后一公里”。

　　“2”:建立两套体系

　　一是经办机构的稽核体系。实行规范的两定医药机构管理,加强日常稽核和核算监管。针对定点医疗机构,通过实地查看,调阅病例资料,核对费用清单等方式,检查是否存在超量配药、分解住院、分解项目等行为,持续强化基金监管,捍卫医保基金安全。针对定点零售药店,重点查处盗刷医保卡、诱导参保人员购买生活日用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为。

　　二是全面推行医疗保障基金监管执法规范化建设。规范检查程序,制定检查标准,严格处罚标准,明晰医保行政执法与日常经办稽核的职责边界。对经办稽核、群众举报、媒体监督发现的涉及欺诈骗保线索,以及省、市交办案件,进行调查取证,实施行政处罚;对情节轻微的案件,移交经办机构按照协议管理规定进行处理,并监督落实到位。

　　“3”:健全三项机制

　　一是健全分层级监管机制。推动定点医疗机构医疗服务监控系统和定点药店进销存智能监控系统落地落实,实行专人管理,大数据实时动态智能监控,分级分类监管。

　　二是健全部门联合执法机制。与卫健、市监、公安、财政、审计等部门开展联合检查,大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通,健全协同执法、一案多处工作机制,促进监管结果协同运用。

　　2022年3月14日,东湖区医疗保障局联合南昌市公安局东湖分局、东湖区市场监督管理局开展打击制售假药专项检查工作

　　三是健全群防群治监督机制。邀请人大代表、政协委员、医药专家和参保人员担任医保基金监管社会监督员,充分发挥义务监督员的作用,积极参与医保基金监督工作,并为医保政策制定献计献策。

　　（来源：江西省南昌市东湖区人民政府）