海南省海南职工基本医保普通门诊医疗费用报销政策解读-海南政企信息-政公网

　　北京时间2022年10月30日(农历2022年10月6日)，星期日，海南省海南职工基本医保普通门诊医疗费用报销政策解读。

　　为进一步完善海南省从业人员基本医疗保险制度，减轻城镇从业人员门诊医疗费用负担，最大限度地提高医保个人账户资金的使用效率，海南省医疗保障局印发了《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法（试行）》，并已于今年1月1日起实施。27日，有关部门就群众关心的相关问题作出具体解读。

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　　起付标准是什么？

　　起付标准也称“起付线”，是指参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医保规定的医疗费用，需自己先行支付一部分，再进入医保统筹基金报销。并且，普通门诊起付标准与门诊慢性特殊疾病、住院起付标准合并计算。若普通门诊已付起付标准，门诊慢性特殊疾病、住院可扣减；若门诊慢性特殊疾病或住院已付起付标准，普通门诊无需再付。起付标准为：三级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构50元、一级定点医疗机构10元，报销比例为：三级定点医疗机构50%、二级定点医疗机构60%、一级定点医疗机构70%。

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　　什么是最高支付标准？

　　最高支付标准也称“封顶线”，是指一个年度内医保统筹基金累计支付参保人员医疗费用的最高支付额度。普通门诊年度累计最高支付标准（含一般诊疗费）：在职人员为1500元、退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。

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　　参保人员就医发生符合医保规定的普通门诊医疗费用，在年度起付标准以上、最高支付标准以下的，如何按比例分担？

　　由医保统筹基金和参保人员按比例分担。退休人员基本医疗保险累计未达到缴费年限的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。一般诊疗费用为乡镇卫生院、社区卫生服务中心为15元/次，医保报销13元，个人支付2元；村卫生室为10元/次，医保报销9.5元，个人支付0.5元。

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　　异地居住参保人员普通门诊该如何报销？

　　办理长期异地居住备案的参保人员需在就医地的基本医疗保险普通门诊异地定点医药机构就医。就医地已实现普通门诊异地联网直接结算的，按规定即时结算；未实现异地联网直接结算的，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起二年内持医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续。

　　不纳入普通门诊报销范围的医疗费用有哪些？医疗费用谁来承担？

　　已纳入城镇从业人员基本医疗保险住院结算的院前急、抢救等医疗费用；住院期间发生的普通门诊医疗费用；超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；应当由第三人负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；境外发生的医疗费用；其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用不纳入普通门诊报销范围，普通门诊医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

　　（来源：海南省海口市人民政府网）